Name oder Firma des Unternehmers: .
Sitz des Betriebes (Ort, Straße, Hausnummer):
s/yf-
r / A •
(@d. Firmenänderung, Inhaberwechsel, Adressenänderung usw. sind uns in besonderem Anschreiben mitzuteilen).
: Gefahrtarifsielte: ^ Gefahrklasse:
1
insgesamt geleistetes insgesamt verdienter
Arbeitstage ^ in D »Ä?«*
) ohne die ( Lehrlinge
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1 insgesamt geleistete 9 insgesamt verdienter Arbeitstage 9 in 0 ®"‘ÄLr»
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) nur die j Lehrlinge
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1 Gesahrtarifstelle: ! Gesahrtlasse:
insgesamt geleistete Arbeitstage
!
| insqesamt verdienter Entgelt
in vollen Reichsmark
\ ohne die ( Lehrlinge
insgesamt geleistete Arbeitstage
l
, i
insgesamt verdienter
Entgelt
in vollen Reichsmark
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; : ! 1
II
\ nur die | Lehrlinge
insgesamt verdiemer
Entgelt
in vollen Reichsmark
insgesamt geleistete Arbeitstage
ohne die
insgesamt verdienter Entgelt
ln vollen Reichsmark
insgesamt geleistete Arbeitstage
nur die
Gefahrtarifstelle: 1 j Gesahrtlasse: 0,5
insgesamt geleistete
insgesamt verdienter
^ ohne die j Lehrlinge
Kaufmännischer und verwaltender Teil
Arbeitstage
4 0 0
Entgelt
in vollen Reichsmark
Oi 7 . -
insgesamt geleistete
insgesamt verdienter Entgelt
in vollen Reichsmark
) nur die j Lehrlinge
Arbeitstage
i i -i" i ' i
Durch eigenhändige Unterschrift bestätige h daß obigen Eintragungen richtig sind und unter genauer Berücksichtigung der umseitigen Erläuterungen gemacht wurden.
lEigenhändige Unterschrift)