Name oder Firma des Unternehmers:
Sit; des Betriebes (Ort, Straße, Hausnummer):
((£o. Firmenänderung, Inhaberwechsel, Adressenänderung usw. sind uns in besonderem Anschreiben mitzuteileu.)
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Gefahrtarifstelle: 1
■ Gefahrklasse: 0,5
Kaufmännischer und verwaltender Teil nach § 539b der Reichsversicherungsordnung.
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Lehrlinge
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Durch eigenhändige Unterschrift bestätige daß obigen Eintragungen richtig sind und unter ge
nauer Berücksichtigung der umseitigen Erläuterungen gemacht wurden.
Ort:
den
1941.
(Eigenhändige Unterschrift)