1 .

2.

3.

No.

Name, Stand

Inhaber

ist

ange­

nommen

als:

des

Dien­

stes

und Wohnort

der

D i e n st h e r r s ch a f t.

13.

i 4. ' 5.

; Tag des Tag des ! Dienst- Dienst­antritts. Austritts.