]lso. | des

5 ]

^Dien | stes.

2.

Name, Stand und Wohnort

der

Dienstherrschaft.

3.

4 .

5 .

Inhaber

ist

Tag des

Tag des

ange-

Dienst-

Dienst-

nommen

als:

Antritts

Austritts

Iio !

i