Allgemeine Ortskrankenkasse
2 af£& «ä?
(Kaum.für Kasseastempel)
uw
Anmelde - Bestätigung
(Name des Arbeitnehmers)
Zuname
Vorname
geboren am
3d . r, iftf
Eingestellt am
4 - h ....?
(brutto)
RM
Falschmeldungen werden strafrechtlich geahndet.
Name des Arbeitgeber*:
SencMerg-Eluseoa
Frankfurt a. M.
.
B94. 15000. 4.40. M 3*5.