ftmn<?(bmt0 |u imuu*

cLag ber 2lnmelbung: J*.

. y?sr .

Dor= unb <guname: erf7} v/ '/

^ 's

/

. er

(Seburtsbatum: 7,e ^sr < /f

(Beburtsort:

Stanb urtb (Bewerbe:

(/ /

iPobrumg: 7/r//</<f t'/t/sss.

Heltgton: -/ * ^ 7^/

^amilienftaub, ob lebig ober IPtttwer:

Kittber:

löat ber ?lntragfteller v£rfparnif)e, Oermögen, jonftige infünfte, be 3 ietjt er Alters-- ober 3noalibitäts= Heute ic.?

öemerhmgeri: